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組合員コード※

学校/職場名※

お名前※

姓： 名：

お名前(ひらがな)※

姓： 名：

性別※

男性 女性

誕生日※

1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

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自宅住所※

職場(学校)ではなく、ご自宅の住所をご記入ください。

郵便番号※

- 半角英数字3桁-4桁 記入例：900-0036 (半角数字)

都道府県

沖縄県

市町村※

記入例：那覇市西

番地/建物名※

記入例：3-4-35 （学校生協会館内）

電話番号１※

記入例：098-867-3683
(ご自宅か携帯のお電話番号のうち、昼間に連絡が可能な電話番号をご入力ください)

電話番号２(任意)

記入例：098-862-0112
(上記以外にもお電話をお持ちの場合は、できるだけご入力ください)

メールアドレス※

記入例：xx@xx.ne.jp（半角英数字）

携帯メールアドレス

記入例：xx@xx.ne.jp（半角英数字）