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市町村
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記入例:前橋市
番地/建物名
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記入例:大友町1丁目13番地12 学校生協ビル1F
電話番号
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記入例:0120-39-5318
(ご自宅か携帯のお電話番号のうち、昼間に連絡が可能な電話番号をご入力ください)
メールアドレス
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記入例:xx@xx.ne.jp(半角英数字)
メールアドレス(確認)
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